Gagal
ginjal kronik merupakan suatu keadaan klinis kerusakan ginjal yang
progresif dan irreversible dari berbagai penyebab. Sebab-sebab gagal
ginjal kronik yang sering ditemukan dapat dibagi menjadi delapan kelas.
Klasifikasi sebab-sebab gagal ginjal kronik :
- Infeksi : Pielonefritis kronik
- Penyakit peradangan : Glomerulonefritis
- Penyakit vascular hipertensi : Nefrosklerosis benigna, nefrosklerosis maligna, stenosis arteria renalis.
- Gangguan jaringan penyambung : Lupus eritematosus sistemik, Poliarteritis nodosa, sklerosis sistemik progresif.
- Gangguan kongerital dan hereditas : Penyakit ginjal polikistik, asidosis tubulus ginjal.
- Penyakit metabolic : Diabetes militus, gout, hiperpara tiroidisme, amiloidosis.
- Nefropati toksik : Penyalahgunaan analgesik, nefropati timbale
- Nefropati
obstruktif : Saluran kemih bagian atas kalkuli , neoplasma,
fibrosisretroperitoneal. Saluran kemih bagian bawah: hipertropi
prostate, struktur urea, anomaly kongetal pada leher kandung kemih dan
uretra.
Tanda dan gejala
Penurunan fungsi ginjal akan mengakibatkan berbagai manifestasi klinik mengenai dihampir semua sistem tubuh manusia, seperti:
- Gangguan pada Gastrointestinal
Dapat
berupa anoreksia, nausea, muntah yang dihubungkan dengan terbentuknya
zat toksik (amoniak, metal guanidin) akibat metabolisme protein yang
terganggu oleh bakteri usus sering pula faktor uremikum akibat bau
amoniak dari mulut. Disamping itu sering timbul stomatitis, cegukan juga
sering yang belum jelas penyebabnya. Gastritis erosif hampir dijumpai
pada 90 % kasus Gagal Ginjal Kronik, bahkan kemungkinan terjadi ulkus
peptikum dan kolitis uremik.
- Kulit
Kulit berwarna pucat,
mudah lecet, rapuh, kering, timbul bintik-bintik hitam dan gatal akibat
uremik atau pengendapan kalsium pada kulit.
- Hematologi
Anemia
merupakan gejala yang hampr selalu ada pada Gagal Ginjal Kronik.
Apabila terdapat penurunan fungsi ginjal tanpa disertai anemia perlu
dipikirkan apakah suatu Gagal Ginjal Akut atau Gagal Ginjal Kronik
dengan penyebab polikistik ginjal yang disertai polistemi. Hemolisis
merupakan sering timbul anemi, selain anemi pada Gagal Ginjal Kronik
sering disertai pendarahan akibat gangguan fungsi trombosit atau dapat
pula disertai trombositopeni. Fungsi leukosit maupun limposit dapat pula
terganggu sehingga pertahanan seluler terganggu, sehingga pada
penderita Gagal Ginjal Kronik mudah terinfeksi, oleh karena imunitas
yang menurun.
- Sistem Saraf Otot
Penderita sering mengeluh
tungkai bawah selalu bergerak-gerak (restlesslessleg syndrome), kadang
tersa terbakar pada kaki, gangguan syaraf dapat pula berupa kelemahan,
gangguan tidur, gangguan konsentrasi, tremor, kejang sampai penurunan
kesadaran atau koma.
- Sistem Kardiovaskuler
Pada gagal
ginjal kronik hampir selalu disertai hipertensi, mekanisme terjadinya
hipertensi pada Gagal Ginjal Kronik oleh karena penimbunan garam dan
air, atau sistem renin angiostensin aldosteron (RAA). Sesak nafas
merupakan gejala yang sering dijumpai akibat kelebihan cairan tubuh,
dapat pula terjadi perikarditis yang disertai efusi perikardial.
Gangguan irama jantung sering dijmpai akibat gangguan elektrolit.
- Sistem Endokrin
Gangguan
seksual seperti penurunan libido, ion fertilitas sering dijumpai pada
Gagal Ginjal Kronik, pada wanita dapat pula terjadi gangguan menstruasi
sampai aminore. Toleransi glukosa sering tergangu paa Gagal Ginjal
Kronik, juga gangguan metabolik vitamin D.
- Gangguan lain
Akibat
hipertiroid sering terjadi osteoporosis, osteitis, fibrasi, gangguan
elektrolit dan asam basa hampir selalu dijumpai, seperti asidosis
metabolik, hiperkalemia, hiperforfatemi, hipokalsemia.
Pemerikasaan Penunjang
Urine
Volume : Biasanya kurang dari 400 ml/24 jam (oliguria) atau urine tak keluar (anuria)
Warna
: Secara abnormal urine keruh mungkin disebabkan oleh pus bakteri,
lemak, partikel koloid, forfat atau urat. Sedimen kotor, kecoklatan
menunjukan adanya darah, HB, mioglobin.
Berat jenis : Kurang dari 1,015 (menetap pada 1,010 menunjukan kerusakan ginjal berat).
Osmolalitas : Kurang dari 350 mosm/kg menunjukan kerusakan tubular, dan rasio urine/serum sering 1:1
Klirens keratin : Mungkin agak menurun
Natrium : Lebih besar dari 40 m Eq/L karena ginjal tidak mampu mereabsorbsi natrium.
Protein : Derajat tinggi proteinuria (3-4+) secara kuat menunjukan kerusakan glomerulus bila SDM dan fragmen juga ada.
Darah
BUN
/ Kreatin : Meningkat, biasanya meningkat dalam proporsi kadar
kreatinin 16 mg/dL diduga tahap akhir (mungkin rendah yaitu 5)
Hitung darah lengkap : Ht : Menurun pada adanya anemia Hb:biasanya kurang ari 78 g/dL
SDM : Waktu hidup menurun pada defisiensi aritropoetin seperti pada azotemia.
GDA
: pH : Penurunan asidosis metabolik (kurang dari 7,2) terjadi
karena kehilangan kemampuan ginjal untuk mengeksresi hydrogen dan amonia
atau hasil akhir katabolisme protein. Bikarbonat menurun, PCO2 menurun .
Natrium Serum : Mungkin rendah (bila ginjal “kehabisan Natrium” atas normal (menunjukan status dilusi hipernatremia).
Kalium
: Peningkatan sehubungan dengan retensi sesuai dengan perpindahan
seluler (asidosis) atau pengeluaran jaringan. Pada tahap akhir,
perubahan EKG mungkin tidak terjadi sampai kalium 6,5 MPq atau lebih
besar.
Magnesium/Fosfat : Meningkat
Kalsium : Menurun
Protein
(khususnya Albumin) : Kadar serum menurun dapat menunjukkan kehilangan
protein melalui urine, perpindahan cairan, penurunan pemasukan, atau
penurunan sintesis karena kurang asam amino esensial.
Osmolalitas Serum : Lebih besar dari 285 mOsm/kg, sering sama dengan urine.
KUB fota : Menunujukkan ukuran ginjal / ureter / kandung kemih dan adanya obstruksi (batu)
Piolegram Retrograd : Menunujukkan abnormallitas pelvis ginjal dan ureter.
Arteriogram Ginjal : Mengkaji sirkulasi ginjal dan mengidentifikasi ekstravaskular massa.
Sistouretrogram Berkemih : Menunjukan ukuran kandung kemih, refluks ke dalam ureter, terensi.
Ultrasono Ginjal : Menentukan ukuran ginjal dan adanya massa, kista, obstruksi pada saluran perkemihan bagian atas.
Biopsi Ginjal : Mungkin dilakukan secara endoskopik untuk menentukan sel jaringan untuk diagnosis histoligis.
Endoskopi
Ginjal, Nefroskopi : Dilakukan untuk menentukan pelvis ginjal, keluar
batu, hematuria dan pengangkatan tumor selektif.
EKG : Mungkin abnormal menunjukan ketidakseimbangan elektrolit dan asam/basa.
Foto Kaki, Tengkorak, Kolmna Spiral dan Tangan : Dapat menunjukan demineralisasi.
(Rencana Askep, Marilyn E Doenges dkk)
Pencegahan
Pemeliharaan
kesehatan umum dapat menurunkan jumlah individu yang menjadi
insufisiensi. Sampai menjadi kegagalan ginjal. Perawatan ditujukan
kepada pengobatan masalah medis dengan sempurna dan mengawasi status
kesehatan orang pada waktu mengalami stress (infeksi, kehamilan).
Pengobatan / Penatalaksanaan
Tujuan
penatalaksaan adalah untuk mempertahankan fungsi ginjal dan homeostasis
selama mungkin. Adapun penatalaksaannya sebagai berikut :
- Diet tinggi kalori dan rendah protein
Diet
rendah protein (20-40 g/hari) dan tinggi kalori menghilangkan gejala
anoreksia dan nausea dari uremia, menyebabkan penurunan ureum dan
perbaikan gejala. Hindari masukan berlebihan dari kalium dan garam.
- Optimalisasi dan pertahankan keseimbangan cairan dan garam.
Biasanya
diusahakan hingga tekanan vena juga harus sedikit meningkat dan
terdapat edema betis ringan. Pada beberapa pasien, furosemid dosis besar
(250-1000 mg/hari) atau diuretic 100p (bumetanid, asam etakrinat)
diperlukan untuk mencegah kelebihan cairan, sementara pasien lain
mungkin memerlukan suplemen natrium klorida atau natrium bikarbonat
oral. Pengawasan dilakukan melalui berat badan, urine, dan pencatatan
keseimbangan cairan (masukan melebihi keluaran sekitar 500 ml).
- Kontrol hipertensi
Bila
tidak terkontrol dapat terakselerasi dengan hasil akhir gagal kiri pada
pasien hipertensi dengan penyakit ginjal, keseimbangan garam dan cairan
diatur tersendiri tanpa tergantung tekanan darah, sering diperlukan
diuretik loop, selain obat anti hipertensi.
- Kontrol ketidaksemibangan elektrolit
Yang
sering ditemukan adalah hiperkalemia dan asidosis berat. Untuk mencegah
hiperkalemia, dihindari masukan kalium yang besar (batasi hingga 60
mmol/hari), diuretik hemat kalium, obat-obatan yang berhubungan dengan
eksresi kalium (misalnya penghambat ACE dan obat anti inflamasi non
steroid), asidosis berat, atau kekurangan garam yang menyebabkan
pelepasan kalium dari sel dan ikut dalam kaliuresis. Deteksi melalui
kadar kalium plasma dan EKG.
Gejala-gejala asidosis baru jelas bila
bikarbonat plasma kurang dari 15 mmol/liter biasanya terjadi pada pasien
yang sangat kekurangan garam dan dapat diperbaiki secara spontan dengan
dehidrasi. Namun perbaikan yang cepat dapat berbahaya.
- Mencegah dan tatalaksana penyakit tulang ginjal
Hiperfosfatemia
dikontrol dengan obat yang mengikat fosfat seperti alumunium hidroksida
(300-1800 mg) atau kalsium karbonat (500-3000mg) pada setiap makan.
Namun hati-hati dengan toksisitas obat tertentu. Diberikan supplemen
vitamin D dan dilakukan paratiroidektomi atas indikasi.
- Deteksi dini dan terapi infeksi
Pasien uremia harus diterapi sebagai pasien imuosupresif dan diterapi lebih ketat.
- Modifikasi terapi obat dengan fungsi ginjal
Banyak
obat-obatan yang harus diturunkan dosisnya karena metabolitnya toksik
dan dikeluarkan oleh ginjal. Misalnya digoksin, aminoglikosid, analgesic
opiat, amfoterisin dan alupurinol. Juga obat-obatan yang meningkatkan
katabolisme dan ureum darah, misalnya tetrasiklin, kortikosteroid dan
sitostatik.
- Deteksi dan terapi komplikasi
Awasi denagn
ketat kemungkinan ensefelopati uremia, perikarditis, neurepati perifer,
hiperkalemia yang meningkat, kelebihan cairan yang meningkat, infeksi
yang mengancam jiwa, kegagalan untuk bertahan, sehingga diperlukan
dialysis.
- Persiapan dialysis dan program transplantasi
Segera
dipersiapkan setelah gagal ginjal kronik dideteksi. Indikasi dilakukan
dialysis biasanya adalah gagal ginjal dengan klinis yang jelas meski
telah dilakukan terapi konservatif atau terjadi komplikasi.
